Приложение №2

 от «___» _____________ 2016 г.

 Доверенность на право забирать/посещать ребенка (заполняется родителями или опекунами, заверяется нотариально или по месту работы).

 

 Список лиц, имеющих право забирать ребенка ____________________________________ (ФИО ребенка в родительном падеже)

 по окончании/ в процессе пребывания в ДОК «Позитив» · Мать (опекун) Ф.И.О.________________________________________________________

 паспорт: серия _______ №____________, выдан______________________от ________

 зарегистрированная по адресу:_______________________________________________

тел.________________

 · Отец (опекун) Ф.И.О._______________________________________________________

 паспорт: серия _______ №____________, выдан______________________от ________

 зарегистрированный по адресу:_______________________________________________

 тел.________________

 

 1) Ф.И.О._________________________________________________________________ Родственные отношения к ребенку (бабушка/дедушка/коллега/няня и др.___________) паспорт: серия _______ №____________, выдан______________________от ________ зарегистрированный/ая по адресу:_____________________________________________ тел.________________

 

 2) Ф.И.О._________________________________________________________________ Родственные отношения к ребенку (бабушка/дедушка/коллега/няня и др.___________) паспорт: серия _______ №____________, выдан______________________от ________ зарегистрированный/ая по адресу:_____________________________________________ тел.________________

«____» __________________ 2016г.

Подписи сторон:

 Родитель, либо его : представитель:                               Дитектор лагеря:

 __________________________                                        _________________________ ___________________________                                      __________________________